Novos desafios_Parte I

Chega um tempo em que as suturas já não são um "grande problema"; mesmo que você ainda precise praticar um bocado, já não fica mais nervoso e consegue executar a tarefa de forma satisfatória, além de começar a  alguns SUTIS elogios do médico plantonista( \o/ ). Por isso, é hora de novos procedimentos, novos desafios que requerem, além de habilidade (que se consegue com a prática) a confiança do médico que acompanha. Se  você já chegou a este ponto, significa que está fazendo a coisa certa!
Portanto:"continue a nadar, continue a nadar..."


  Em todo acordo firmado, mesmo que seja verbalmente, há o estabelecimento de compromissos para ambas as partes cumprirem. Na relação médico-estudante, o compromisso do médico é de ensinar e o do estudante é basicamente de chegar na hora, cumprir metas de estudos (geralmente eles passam assuntos para estudarmos em casa) e ordens, prestar atenção em tudo o que foi dito e aprender ( ninguém gosta de repetir várias vezes a mesma coisa); compromissos que englobam todos os outros.
 " Você faz os procedimentos se merecer", foi o que me disse o médico, certo dia, e eu passei um tempo pensando nesse merecer e nessas coisas todas; até que me dei conta de que a confiança é a base dessa relação. Ou seja, quanto mais se esforça, maior é o retorno; isso vale para tudo: desde a forma como você se comporta com os pacientes, a disponibilidade de ficar até o final do plantão, a forma como  preenche um prontuário, a capacidade de responder quando se questiona sobre algo que já foi dito, entre outras coisas.
   O principal de tudo é o interesse; pois, se há interesse nas pequenas coisas, como o modo de colocar uma gaze montada, quando for a hora de realizar procedimentos maiores, você será a pessoa a quem o médico irá chamar para eles. Mas, para fazer as coisas de forma bem-feita, a gente precisa gostar daquilo que está fazendo; ou,então, reconhecer as oportunidades e agarrar-se ao fato de que em toda a hora há a chance de aprender alguma coisa nova.
   Por exemplo, se você não gosta de cirurgia, mas conseguiu um cirurgião para acompanhar, aproveite para aprender como fazer uma punção venosa,ou evoluir os pacientes na enfermaria; fazer o exame físico de um pneumotórax, saber qual a dose dos medicamentos aplicados, Sei lá! O que se precisa saber em todas as especialidades... Tem tanta coisa para se fazer num hospital, pode-se até pedir para ir na parte da clínica, quando o serviço de cirurgia estiver tranquilo. Se você pensa em fazer Radio, preste atenção em todos os exames de imagem, acompanhe o cirurgião/clínico quando ele for na sala de radiologia e quem sabe você não conhece um radiologista para acompanhar?!
   Como tenho dito sempre: basta a disponibilidade em aprender! Na medicina, nenhum conhecimento é em vão, principalmente para nós que estamos começando. Eu prefiro a opção de GOSTAR do que estou fazendo, mesmo que não seja alguma coisa da qual eu goste realmente. COMO ASSIM? Pois bem, se eu tenho um plantão na obstetrícia, mas gosto de cirurgia, então vou fazer o possível para acompamhar mais cesarianas do que partos normais, que são cirurgias; mas, não posso privar-me de aprender partos normais, porque se eu for a única médica numa cidadezinha do interior, mesmo que esteja apenas de passagem, eu serei a pessoa que trará aquele pequenino ser ao mundo. RESPONSABILIDADE. ("fica-a-dica")
   Pois bem, quando a gente alcança um patamar de confiança, a gente faz mais coisas e fica feliiiiiizzzzz! Bom, eu fico...(haha); eu gosto é de "colocar a mão na massa" mesmo, de fazer as coisas. Mas, para fazer é preciso olhar antes. E, quase sempre, observar bastante... Mesmo assim, eu gosto de observar também, principalmente quando é alguma coisa que não vi antes; por isso, quando o médico me deu a oportunidade de acompanhar o Cirurgião Vascular (que eu jurava ser anestesista) numa punção venosa central, eu não contei até três e corri para acompanhá-lo. Minha nossa, até dois meses atrás eu estava vendo este procedimento na teoria, agora poderia ver como é que se faz numa pessoa viva!!
   Entre a sala de emergência e o Bloco cirúrgico, o Cir. Vascular começou uma das conversas mais longas que já tive na vida, por que eu passei tanta vergonha de uma vez só que parecia uma eternidade; entretanto, o trajeto é de menos de 2 min. Primeiro ele perguntou qual era o semestre em que estava cursando, daí eu respondi. Isto foi para introduzir um dos diálogos mais embaraçosos da minha história acadêmica:
(Para entender: M de médico, E, de EU)

(M)- Então... você já viu um procedimento desses antes?
(E)- In vivo não, doutor. Apenas nas aulas de Técnicas Cirúrgicas, no semestre passado.
(M)- Ah, então já viu na teoria; pois, responda quais são as veias que frequentemente são puncionadas?
(E)- Jugular e subclávia. (ME ACHANDO)
(M)- Ok! Qual jugular?
(E)- Jugular...hum, externa?
(M)- E porque é a jugular externa?
(E)- (E AGORA??!) Porque... é... Porque eu li em algum lugar que era essa ( risinhos amarelos..).
(M)- Você não sabe porquê, né?!
(E)- Não, doutor...
(M)-Ok! Tá certo. Então me diga: por que é "punção venosa central"?

   Prometo que tentei honrar o resto de orgulho que ainda existia dentro de mim, mas senti que dali a diante as coisas iam ficar ainda piores para mim. E esse bloco que não chegava nunca?!!

(E)- Porque não é periférica...?

   Minha gente, isso é resposta que se dê?! Eu não sei o que me aconteceu, mas foi o que consegui responder na hora... Ele ainda "tentou" ajudar:

(M)- Certo, mas além desse fator topográfico, qual a outra razão de ela ser denominada central?

   Pensei, pensei, pensei...

(E)- Sei não, doutor.

   Pensava que a minha cota de envergonhamento já tinha sido esgotada, mas a tendência não era melhorar:

(M)- Então, menina, diga para mim, quais são as tributárias da jugular?

   Misericórdia! Fazia, somente, mais de um ano que eu nem tocava num atlas de anatomia, eu lá sabia quais eram as tributárias da jugular? Ainda, eu poderia chutar, mas ia ficar muito feio, não é? Pois, então, pensei, pensei, pensei...

(E)- Sei não, doutor, lembro não...
(M)- Menina, por acaso você não foi aluna de professor "fulano de tal" não, né?
(E)- Fui, doutor...

   Por favor, mil buracos, uma caverna, um avião para fugir!! Ainda tentei explicar que com a mudança curricular, o nosso básico foi "achatado" e matérias como anatomia foram prejudicadas; a gente estudou anatomia sistemática e não topográfica, em um tempo muito menor do que antes e, como ainda está vigente esta mudança (a primeira turma não se graduou), existem certos atropelos que não foram consertados. Mesmo assim, poderia dizer o que fosse, ele já tinha uma opinião sobre mim e não era das melhores.
   O tempo de duração desse diálogo foi menor do que o tempo que levei para escrever o primeiro parágrafo desse post, mas, toda vez que me lembro dele, parece que foram 3h de tortura (Táaa... exagero!). Quando chegamos ao bloco cirúrgico, havia um outro cirurgião realizando o procedimento e passei acompanhar este médico. O médico não conseguiu acesso pela subclávia, então decidiu tentar a jugular. Havia um certo grau de fibrose na região da punção jugular, o que dificultou o acesso, mas ele teve êxito.
   Durante todo o tempo, ia explicando como deveria ser feito o procedimento, quais as implicações; porque não iria tentar mais a subclávia, tudo, tudo. Prestei muita atenção e, após o procedimento, desci para a emergência e corri para contar tudo à minha colega. Rimos muito da situação, apesar da vergonha gigante; contudo, o envergonhamento foi maior quando descobri que o cir. vascular era vascular e PROFESSOR de uma universidade do estado. É, eu já tenho "sorte" com professores, mesmo...
   Se ele fosse anestesista, como eu pensava, a vergonha já ia ser MUITO GRANDE, como já estava sendo. Mas o que senti quando descobri que não consegui responder as tributárias  da jugular para um cirurgião VASCULAR e PROFESSOR, foi como se um anestesista tivesse me perguntado sobre como se fazer uma intubação e eu não soubesse com qual mão que se manipula o laringoscópio. Foi terrível! De qualquer forma, não ia adiantar ficar lamentando aquela situação toda : tive vergonha, depois ri de tudo e fui procurar alguma coisa para fazer no hospital.
   Dias depois, apareceu uma nova punção venosa para fazer e, como eu já tinha visto uma, o médico decidiu me dar a oportunidade de realizá-la (com a sua supervisão DIRETA, óbvio!). De alguma forma, aquele constrangimento foi extremamente útil, quem diria... De repente me vi com a mão num intracath, tentando puncionar a subclávia direita de uma pessoa. O médico estava guiando a minha mão, ensinando os parâmetros ósseos, e eu só conseguia pensar :"que massa!Que massa!". Mas eu também estava prestando atenção no que ele estava dizendo,claro.
   Não estava fácil de puncionar a veia dela, depois de alguas tentativas, o médico decidiu conduzir o procedimento sozinho. Não sem antes explicar que nessa paciente estava um pouco mais complicado, que não era a minha culpa, e quando tivesse um paciente "melhor" eu poderia tentar outra vez. Não sei se foi para eu me sentir menos "triste", ou porque realmente estava ruim; não importa! Realmente ele também demorou um tempinho (menos que eu, claro) para conseguir achar a veia, mas eu tinha tentado colocar um cateter na subclávia de uma pessoa e quase consegui! Pronto, não precisava de mais nada; ganhei o dia.
   Até agora ainda não sei porque a punção venosa é central, além da questão topográfica; espero que quando eu for pesquisar ache alguma coisa, porque nos livros de Técnica Cirúrgica não achei nada, somente a técnica mesmo. Se achar, eu coloco abaixo. PROMETO!
   Agora, algumas informações sobre a Punção Venosa Central:

1- Cuidado com o risco de Pneumotórax, principalmente na punção da subclávia direita;
2- Cuidado com o risco de Quilotórax, por lesão do ducto torácico, na punção da subclávia esquerda;
3- Lembrar de introduzir a agulha, sempre aspirando, com a referência anatômica da clavícula (sempre abaixo);
4- O ângulo de introdução da agulha (punção subclávia) é de  aproximadamente 30º, sempre "apontando para cima", para a fúrcula esternal;
5- Após o procedimento, verificar o refluxo do sangue;
   5.1- Para verificar o refluxo, basta  baixar o frasco do soro; caso o sangue retorne pelo scalp, o refluxo é positivo e houve êxito na punção;
6- Sempre radiografar, para ver se o cateter está bem posicionado;
7- Se o paciente estiver intubado, sempre que for transfixar a parede torácica, desconectar o tubo do respirador;
8- No caso de baixa quantidade de plaquetas no sangue (PLAQUETOPENIA), é melhor fazer a disseccção da veia;

VÍDEO: Punção da Subclávia Direita: http://www.youtube.com/watch?v=7oZX3OKxGF0

   E os termos "novos" utilizados neste post foram:

1.GAZE MONTADA: semelhante ao "fio montado", corresponde a um chumaço de gaze (geralmente duas) preso à ponta de uma pinça; bastante utilizado em cirurgias para verificar a eficiência de suturas (em anastomoses), hemostasia.

          1.1.ANASTOMOSE: união de dois órgãos.

2.PUNÇÃO VENOSA:  introdução de agulha/cateter em uma veia, para retirada de sangue ou "confecção" de acesso venoso.
3.PNEUMOTÓRAX: presença de ar no espaço entre as duas pleuras (Espaço Pleural).

          3.1.PLEURAS: membranas de constituição serosa que revestem o pulmão.

4.PUNÇÃO VENOSA CENTRAL: é a punção de veias que não estão na região percutânea, ou seja, não estão próximas a superfície da pele. (Não achei outro motivo para o"central")
5. VEIA JUGULAR EXTERNA:  veia da região anterior do pescoço que tem origem na união do ramo posterior da veia retromandibular com a vaia auricular posterior e terminação na veia subclávia.
6.VEIA SUBCLÁVIA:  A veia subclávia é a continuação da veia axilar após cruzar a borda lateral da primeira costela. Está situada, na maior parte do seu curso, ao longo da face inferior da clavícula e, em alguns pontos, se encontra a apenas 5mm do ápice da pleura. A artéria subclávia assume uma localização mais profunda, separada da veia pelo músculo escaleno anterior. A veia subclávia se continua no tórax, onde se une a vaie jugular interna para formar veia inominada. A junção das veias inominadas forma a veia cava superior .
7.FIBROSE: é o excesso de tecido fibroso que se forma em virtude de um processo de reparação.
8.CATETER: tubo que é inserido em cavidade corpórea (órgãos, vasos), que possibilita a injeção de fluidos ou drenagem de líquidos.
9.INTRACATH: tipo de cateter utilizado para a punção de veias centrais,que se localiza dentro da agulha de punção.

10.INTUBAÇÃO: obtenção definitiva, através da introdução de tubos na laringe ou traquéia, por vias nasal, oral, submentoniana.
11.QUILOTÓRAX: presença de substância quilosa (lipídica) no tórax, proveninente do rompimento do ducto torácico, na punção venosa de veia subclávia esquerda.
12.FÚRCULA ESTERNAL: região anatômica do manúbrio do esterno, que corresponde à concavidade na região proximal deste osso.
13. DISSECÇÃO VENOSA: técnica para a obtenção de acesso venoso, que se utiliza de incisão em região anatômica específica, dissecção em planos anatômicos até  o encontro da veia que se pretende utilizar como acesso. (Será detalhada em outro post )
14.LARINGOSCÓPIO: instrumento utilizado para a visualização da laringe e,portanto, das cordas vocais, por onde o tubo de intubação  irá passar, na obtenção de via aérea definitiva. Deve ser manipulado SEMPRE com a mão esquerda.


15.SCALP: tubo longo que conecta o recipiente do líquido a ser infundido intravenosamente ao cateter do acesso venoso.

Até mais!

Deus continue nos abençoando...

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_Referências:

1.PONTES, Cesar - Punção da veia subclávia pela técnica de sendinger. Disponível em: http://www.huwc.ufc.br/arquivos/biblioteca_cientifica/1192635184_21_0.pdf ; Acesso: 28 de fevereiro, 2011.
2.Organização geral do sistema venoso. Disponível em: http://users.med.up.pt/jandrade/Sistema_venoso.htm#Veias ; Acesso: 28 de fevereiro, 2011.
_Imagens:

1.Intracath: http://www.solostocks.com.br/img/intracath-infantil-com-estilete-16g-x-08--55331-208977n0.jpg
2.Laringoscópio: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/images/ency/fullsize/9503.jpg

Prontuários.

    As anamneses que aprendemos nas aulas de SEMIO são verdadeiras epopéias, a gente aprende que deve obter o máximo de informações possíveis do paciente e da doença em questão, para obter um diagnóstico preciso e deixar registrado, com o máximo de precisão, o estado em que se encontra o paciente. Como disse meu professor de prática em semiologia: "você tem que escrever de forma tal que um colega seu ao telefone, como num episódio de House a que assisti num plantão, possa dar o diagnóstico da doença".

    Ok! É HOUSE, professor, ele iria acertar até em comunicação por sinais de fumaça... Mas, a lógica deste exemplo é que, ao ler um prontuário, haja o máximo de informação e de especificação e de forma  fácil, sem que tenhamos que sair procurando nas milhares de páginas uma informação simples como o número de dias de internação, ou as intervenções feitas no dia anterior.

    Entretanto, como bons estudantes de medicina que somos, já nos demos conta de que além de termos que aprender o "mediquês", ainda precisamos lidar com a sua variação, à qual gostaria de nominar "siglês". Nunca vi um povo tão cheio de siglas como esse povo médico : SSVV //CCGG, MV+, PAF, SOS.. SOCORRO!!! E o pior que o siglês é a língua escrita oficial dos plantões, porque não sá tempo de escrever muito;portanto, a gente aprende a escrever na SEMIO e desaprende na vida. 

    Mas não tem só isso, a gente também precisa aprender a escrever toda a história do paciente, seguindo a lógica do ATLS, se for trauma , na emergência; ou abordando os pontos principais de um quado clínico, se for na urgência, em um tempo MÍNIMO, para que o paciente seja encaminhado à realização de procedimentos o mais rápido possível, para que ele não morra ou fique com sequelas; para que o próximo paciente seja atendido o mais rápido possível; para que você termine as evoluções dos pacientes internados e não deixe descoberta a porta de entrada do serviço...

    Além da questão de vida-ou-morte, tem a parte jurídica de não esquecer nenhum detalhe, pois se o fizer estará sujeito a processos.Pois é, há quem diga que a vida de médico é fácil... Imagina a de estudante, que precisa se adaptar aos vários tipos de formas de se preencher um prontuário, pelos vários médicos das mais variadas especialidades a quem estiverem acompanhando. Até por que, é o CRM deles que está em jogo, como um dia será o nosso.

    Pois bem, um dia eu acompanhei um ortopedista que fazia uma historinha bem simples, do tipo: "paciente com dor em cotovelo direito, vítima de queda de nível, ATLS normal"; já um outro médico, cirurgião geral, pedia que escrevêssemos TUDO : "paciente vítima de acidente de moto, ele o condutor,sem capacete, há +ou- tantas horas, com escoriações em (mil partes), ferimentos corto-contusos ( todos os que existissem), com queixas de ..." e lá vai conversa. Admito que tenho a dificuldade de saber o que colocar no prontuário dos pacientes, eu não sei como colocar tudo de importante de forma reduzida; para mim, TUDO e RESUMIDO não coexistem. Mas eu me esforço, bastante, MESMO, DE VERDADE!!

    Engraçada foi uma vez em que estava num PS de Emergência e fui atender uma senhora que havia chegado com queixa de dor no braço esquerdo, possivelmente fraturado, causada pelo movimento de segurar a amiga e evitar que ela caísse do barco. Comecei a interrogar a paciente e, no meio da conversa," surgiu a seguinte informação:

- Eu sou médica, professora da Universidade tal...

    Pronto! Agora pronto MESMO! Eu estava examinando uma MÉDICA e PROFESSORA e nem sabia preencher um prontuário direito, porque era o meu PRIMEIRO DIA no serviço daquele hospital e o médico era o cirurgião geral de algumas frases acima... De repente, para melhorar a situação, a amiga dela entra no PS e se identifica como "o motivo" do braço quebrado e:

- Eu também sou médica, e professora da mesma Universidade.

    Pronto, AO QUADRADO! Queria terminar o interrogatório logo, para que ela pudesse  fazer os exames o mais rápido possível, mas não sabia como. Além disso, estava nervosa, pois as duas, apesar de não serem as minhas professoras, ERAM PROFESSORAS, ora essa! E MÉDICAS... Apesar da pressa, não me permiti burlar as fases do exame físico, mesmo que o a história do trauma e o problema estivessem, realmente, restritos ao braço; portanto, informei-lhes de que iria realizar o exame completo (se eu errasse ia ser uma vergonha muito grande). Elas concordaram.

    Na parte de anotar a história do trauma, eu não sabia o que colocar, como já dissera, pelo nervosismo, pelas exigências do médico e pelo tipo de trauma. Foi então que decidi pedir ajuda a um amigo meu, interno do último semestre, que também estava lá no PS:

- Fulano, como é que eu coloco a história do acidente? Por que eu não sei...

    Não deu tempo nem de ele responder, uma das professora (que estava acompanhando, não a paciente) ouviu e disse:

-Eu vou ditando e você escreve: "paciente vítima de trauma em região do úmero, provocada por..."

    QUE VERGONHA!!!! Eu quase tive uma crise de riso, de mim mesma, ali, na hora.Um buraco para me esconder, onde tem? "Lalala...". Ela ditou tudo, só faltou dizer as vírgulas. Mas não foi grossa, nem prepotente, só queria mesmo adiantar o serviço para que a colega dela fosse atendida o mais rápido possível. O que não aconteceria, se  tivesse feito a história por mim mesma.

    Não tem uma fórmula "mágica" para preencher prontuários desse tipo, vai depender do médico que você está acompanhando e do tipo de serviço do plantão. O importante é saber que SEMPRE tem que ser do jeito que o médico plantonista quer, até mesmo porque ele irá carimbar depois; portanto, é melhor fazer o serviço bem-feito.

    Algumas dicas que podem ser úteis:

1. Sempre começe com: "paciente vítima de...", "paciente com queixas de...", mesmo que pareça óbvio (e é!), às vezes a gente esquece na pressa (ou não; mas...);

2. Depois do nº 1, as queixas principais-sintomas e sinais- ( serviço de urgência); ou tipo de trauma e seus mecanismos (emergência);

          2.1. Ex1:"Paciente com queixas de vômitos há 5h, associados a episódios de diarréia, sem febre, com dores abdominais intensas. Apresenta palidez cutânea, astenia, mucosas hipocoradas, desidratação. AR: MV+  EAHT S/ RA; AC: RCR 2T, BNF SS; ABDOME: rígido, com sinais de peritonite,dor em FID, sem irradiação, Mc Burney +."

          2.2. Ex2:" Paciente vítima de queda de nível, há +ou- 2h, apresentando ferimento corto-contuso na região frontal E, de aproximadamente 5 cm, a qual foi a primeira parte a chocar-se com o chão, sem lesões associadas. Ausência de vômitos, tonturas, perda da consciência. Vias aéreas pérvias, sem proteção cervical; coluna cervical indolor e sem crepitações; AR: MV+  EAHT S/ RA; AC: RCR 2T, BNF SS; ABDOME:flácido, indolor, RH+; MMII sem edemas, glasgow 15; aos dermátomos,sensibilidade +."

3. Caso o prontuário seja de um paciente internado, a estrutura é outra:

# Especialidade do médico que avaliou o paciente (Ex: Cirurgia Geral)

# Nº de dias de internação e porquê ( Ex: 3º DPO de esplenectomia)

# Nome do remédio que está tomando e há quantos dias

#Queixas do paciente ( se não tiver, coloca "sem queixas")

# Breve ectoscopia ( o que se anota vai depender da causa da internação)

    Ex: Paciente em Bom estado geral (BEG), anictérico, acianótico, afebril, eupnéico,ausência de edemas.

# Exame físico: Aparelhos respiratório, cardiovascular e abdome.

#Conduta

4. IMPORTANTÍSSIMO: não pular linhas entre as anotações, porque abre espaço para que outras informações sejam inseridas por terceiros;

    Ainda tem a parte das prescrições, para os pacientes internados, que são uma epopeia a parte, que rendem um outro post com mais umas outras histórias interessantes.

    Agora, os termos desconhecidos, que são MUITOS; e algumas outras siglas que não foram citadas, mas que são dignas de nota, porque, pelo menos até onde eu percebi, aparecem bastante:

1. SSVV// CCGG: Sinais Vitais, Cuidados Gerais ( utiliza-se mais nas prescrições).

2. MV+ : Murmúrios vesiculares presentes.

          2.1. MURMÚRIOS VESICULARES: são os sons normais próprios dos pulmões, quando auscultados ao estetoscópio.

          Estes e outros sons torácicos podem ser ouvidos no Link: http://www.virtual.unifesp.br/unifesp/torax/

3. PAF: Perfuração por Arma de Fogo.

4. SOS: significa a mesma coisa que SN- Se Necessário.

5. EVOLUÇÕES: é o conjunto de informações sobre um paciente, que se referem ao seu estado durante o tempo de internação. Podem ser feitas diraiamente, ou sempre quando há mudança de plantonista.

6.ATLS: siga em inglês que significa Atendimento Incial ao Politraumatizado. É um conjunto de ações padronizado que torna mais eficiente o atendimento às vítimas de trauma.

7. QUEDA DE NÍVEL: quando se cai da própria altura.

8. FERIMENTO CORTO-CONTUSO:  "apresentam lesão tecidual aberta associada à contusão. O dano tecidual dependeda velocidade e impacto do agente contundente; caracterizada pela presença de hematoma. 

As bordas podem ser irregulares e dilaceradas e, geralmente, são profundas".

9.PS: pronto-socorro.

10. ASTENIA: fraqueza muscular.

11. MUCOSAS HIPOCORADAS: quando na região das mucosas, como olhos e boca, há diminuição da sua coloração que é tipicamente avermelhada.

12. AR: MV+ EAHT S/ RA: Avaliação Respiratória: Murmúrios Vesiculares presentes, Em Ambos os Hemitórax, Sem Ruídos Adventícios.

13: AC: RCR 2T, BNF SS: Avaliação Cardíaca: Ritmo Cardíaco Regular em 2 Tempos, Bulhas Normofonéticas e Sem Sopros.

          13.1. BULHAS: são o sons ("tum tum") do coração. Normalmente, há a presença de apenas 2 bulhas (B1 E B2), mas em situação de enfermidade podem aparecer mais duas (B3 E B4).

           Obs: Os sons normais e patológicos do tórax também podem ser ouvidos no link do nº 2.

14. PERITONITE: inflamação do peritôneo.

          14.2. PERITÔNEO: membrana serosa que reveste (total ou parcialmente) as vísceras  abdominais e parte do diafragma.

15.FID: Fossa Ilíaca Direita. Região anatômica que corresponde aos terços inferiores e laterais do abdome.

   Divisão abdominal:

16.IRRADIAÇÃO: é o "caminho da dor", a trajetória que ela percorre, initerruptamente, do local de surgimento até um outro.

17: MC BURNEY: ponto na fossa ilíaca direita no qual, fazendo-se a manobra de descompressão rápida, pode ser constatado o quadro de apendicite.

                      Ponto de Mc Burney

18. REGIÃO FRONTAL: é a região da cabeça popularmente conhecida como "testa", que corresponde à proeminência do osso frontal, do crânio.

19. VIAS AÉREAS PÉRVIAS: vias aéreas sem obstáculos, permeáveis, abertas.

20. PROTEÇÃO CERVICAL: corresponde à presença, ou não, do colar cervical. Este aparelho é responsável pela imobilização da região do pescoço em pacientes de trauma.

21. COLUNA CERVICAL: corresponde às 7 vértebras da coluna vertebral que sustentam a cabeça, na região do pescoço

.

Divisão da Coluna

22. CREPITAÇÕES: ruído produzido pelo atrito entre as seções ósseas fraturadas.

23. RH+ : Ruídos Hidroaéreos presentes.

          23.1. RUÍDOS HIDROAÉREOS: sons próprios dos gases movendo-se nas e entre as alças intestinais, no abdome.

24. MMII: membros inferiores.

25. GLASGOW: escala que mede a situação neurológica de um paciente.

                        Escala de Coma de Glasgow (em inglês)

26. DERMÁTOMOS: território cutâneo correspondente à inervação de um par de nervos da medula espinhal.

27. DPO: Dia de Pós-Operatório.

28. ESPLENECTOMIA: retirada  cirúrgica do baço.

29. ECTOSCOPIA: análise da parte externa de um paciente

30. ANICTÉRICO: sem icterícia

          30.1. ICTERÍCIA: evidência, na pele e mucosas, de uma coloração amarelada, resultante do excesso de Bilirrubina no organismo.

31. ACIANÓTICO: sem cianose.

          31.1. CIANOSE: coloração azulada da pele, cujo responsável é  o aumento do teor de CO2 no sangue arterial, advindo de problemas nas trocas gasosas.

32. AFEBRIL: sem febre.

          32.1. ESTADO FEBRIL: de 37º-37,5ºC em diante

33. EUPNÉICO: em suma, o que está respirando normalmente ( cerca de 18 a 20 ipm).

          33.1 I.P.M.: incursões por minuto. Correspondem a um ciclo de movimentos torácicos (expansão-depressão), na respiração.

34. EDEMAS: inchaço provocado pelo excesso de líquido em determinada região.

Até mais!

Deus continue nos abençoando...

_Referências:

 1.fraturas. Disponível em:http://www.brigadamilitar.rs.gov.br/bombeiros/Emergencias/prisocfraturas.html, Acesso: 16 de fevereiro, 2011.
2.ferimentos.
Disponível em: http://www.virtual.unifesp.br/cursos/ps/restrito/ferimento.pdf  Acesso: 16 de fevereiro, 2011.

_Imagens:

Ponto de Mc Burney: http://4.bp.blogspot.com/_GG10fyvOnwU/RyaB1b3ixdI/AAAAAAAAAA0/FB3GLkK_Yxg/s320/point_McBurney.jpg
Divisão abdominal: http://www.monografias.com/trabajos47/abdomen/Image3395.gif
Divisão da coluna: http://www.quiropraxia.tv.br/wp-content/uploads/2009/05/coluna-cervical.jpg
Escala de coma de Glasgow (em inglês): http://www.elinternista.es/download/gcs.gif
Dermátomos: http://www.psiquiatriageral.com.br/psicossomatica/imagens/neuro_t.jpg

Anestesia

Andei meio sumida esses dias e, por incrível que pareça, não é porque tive muitas atividades...rsrs... Na verdade, quando a gente tem mais tempo para fazer alguma coisa, parece que mais as deixa para a última hora. É  um ciclo vicioso em que você vai deixando as coisas para depois porque tem muito tempo para elas, até que decide realizá-las quando não tem mais tempo para elas. Foi assim que a minha "quartolândia" acabou resumindo-se às duas últimas semanas do semestre: cinco reposições e muitas horas de sono perdidas. Justificativas (nem tão justificadas assim) dadas, vamos ao que interessa...

A teoria da prática...

    Com já sabemos muito bem, entre a teoria e a prática médica existe um abismo  e neste abismo encontra-se o estudante de medicina! E, dependendo do paciente que encontramos, esse abismo pode ser ainda mais aprofundado...

    Desde cedo aprendemos que não existe prática médica sem os pacientes e que há direitos e deveres inerentes a ambas as partes que precisam ser respeitados.  Os currículos novos do curso estão repletos de horas-aula destinadas a cadeiras que tratam da interação "estudante-paciente", "médico-paciente"-1, 2,(...), 10246; podem ter certeza de que estamos sendo preparados (exaustivamente!) para que nos tornemos médicos "humanizados". Na situações simuladas em sala, os problemas sempre são resolvidos e as diretrizes do SUS respeitadas; mas porque isso quase nunca acontece na vida real?!

    Sério... Porque ninguém prevê que uma paciente pode não "sentir-se" anestesiada, mesmo quando você passa meia-hora realizando o bloqueio anestésico da ferida, do dedo, da mão (...); e fica gritando toda vez que você tenta transfixar a agulha, mas aceita o mesmo bloqueio quando realizado por um médico? Ou que os pacientes dão escândalos na porta do consultório para serem atendidos, mesmo quando chegaram por último e não possuem quadro clínico de emergência?

    Como ensinar um estudante a lidar com o imprevisto, de forma que a sua integridade (física, moral, psíquica) seja mantida, assim como a do paciente? Se a gente passa a vida toda no mundo perfeito da Univesidade, fica cada vez mais difícil compreender a dinâmica da nossa profissão. Inevitavelmente, a gente aprende mais com experiências próprias,porque existe empatia, como já dizia Lacan (eu acho, pelo-POUCO- que me lembro das aulas de psicologia médica).

    Como já devem ter percebido, eu tenho um quê de pseudofilosofismo "correndo pelas minhas veias"; aliás, porque não dizer artérias? O mundo todo usa a expressão "sangue de (...) correndo pelas veias", mas deveria ser mesmo artérias... Ok! Voltando: esse meu "quê" inicial de hoje teve o motivo razoável de introduzir uma história cujo teor de aprendizado ultrapassa a questão técnica, espero que a encarem de forma relevante.

    Tinha pouca experiência com anestésicos, acho que só havia anestesiado uma ferida antes dessa, e há algum tempo. Lembro que a primeira vez poderia ter sido bem pior, se não fosse aquele poço de paciência, o R1(residente), que estava me ensinando. Literalmente, tremi "mais do que vara verde", tanto que mal conseguia fazer a aspiraração. Desse dia em diante, passei a treinar anestesia em uma bolsa velha que tinha em casa, exaustivamente. Por isso, quando aquela simpática senhora, falante e um pouco ansiosa, entrou na sala de suturas, decidi que seria a hora de mostrar os meus dotes anestésicos e minha prática em aspiração com uma mão só.

    Falei com a paciente, limpei  a ferida com soro, fiz a assepsia, coloquei os campos, enchi a seringa de anestésico ( com o cuidado de eliminar a bolha de ar antes da introdução) e troquei a agulha por uma de insulina; para, então, realizar o procedimento. Como de costume, comecei a conversar com a paciente, expliquei que a picada ia doer, mas era um mal necessário... Ela, por sua vez, pareceu bastante compreensiva e cooperativa, não esperava que fosse passar por uma das experiêncas mais tensas até então.

    A intenção de utilizar a agulha de insulina, é a diminuição da dor da furada, do trauma do paciente;entretanto, com aquela paciente, em especial, parecia que o efeito fora inverso: enquanto eu ia realizando o procedimento, a paciente gritava e chorava ainda mais, mesmo diante do cuidado de introduzir a agulha nas partes já anestesiadas, para evitar um trauma maior. Ainda, depois que anestesiei a ferida, toda tentativa de transfixar as bordas da ferida com a agulha gerava mais gritos e mais choro.

    Uma colega que estava ao lado, com outro paciente, sugeriu que fizesse o bloqueio dos ramos do nervo, pois a ferida era na palma da mão, uma das regiões mais sensíveis do corpo. Como não tinha pensado nisso antes? Eu sei como! Porque nunca tinha ouvido falar desse tipo de bloqueio até a manhã daquele dia. Como o médico de plantão estava a atender um paciente grave, e não queria incomodá-lo, fiz o bloqueio exatamente como o tinha  visto realizar pela manhã. Ainda, anestesiei novamente a ferida, tantas vezes quanto o necessário para que ela não mais gritasse nem chorasse.

    Nada adiantou, a senhora continuava a chorar,a gritar e dizer que era a pior experiência da vida dela. Para mim foi "um baque"! Eu estava acostumada com os pacientes que gostavam de mim, mas naquele momento eu era a causadora do martírio da mulher. Já estava me sentindo péssima, porque não conseguia tentar fazer os míseros QUATRO PONTOS de que a ferida necessitava. Para piorar, com o tempo passei a ficar com raiva da mulher, porque era impossível que estivesse sentindo alguma coisa!

    Com raiva eu não penso; com sentimento de culpa, também não. Comecei a suar, a tremer, já nem sabia direito o que estava se passando, só queria terminar logo, mas detestava a ideia de causar sofrimento em alguém; travei, não conseguia fazer absolutamente nada. Além do mais, estava preocupada com a quantidade de anestésico que tinha injetado, pois lembrava que existia uma dose máxima permitida, mas não sabia qual era; fazia quase meia hora que estava nessa empreitada e parecia que duraria eternamente!

    Resolvi, então, apelar para o médico (desesperadamente desesperada), na expectativa interna de que ele viesse terminar o que nem havia começado. Ele disse que tinha realizado o procedimento de forma correta, mas, para evitar mias transtornos, deveria fazê-lo mais uma vez. COMO ASSIM?!?! Respirei fundo e já ia começar, novamente, quando um colega do pré-internato, que estava ajudando o médico no caso grave, aproximou-se e ofereceu ajuda. Com a presença deste, a paciente começou a se acalmar; pois o "doutor" havia chegado e ele iria resolver aquele sofrimento.

    O colega era muito prestativo, ao invés de me tirar do caso, pediu que eu fizesse novamente o bloqueio do dedo e foi explicando tranquilamente como deveria ser feito. Depois,pediu que anestesiasse a ferida mais uma vez. A paciente estava mais calma, porém ainda relutante; insistia nas dores, entretanto sem escândalos. Foi então que ele pediu para realizar o procedimento da anestesia ( antes disso concordara comigo de que ela não poderia estar sentindo nada depois do que fiz) e o fez; "MILAGROSAMENTE" a paciente não estava mais sentindo dor, pude, finalmente, fazer a sutura.

    Fui me acalmando, aos poucos, enquanto o colega conversava com a paciente e comigo. Duante e depois do procedimento, pedi desculpas à paciente pelo transtorno, por mais que a minha vontade fosse de gritar com ela, como ela estava fazendo comigo. Mais tarde apareceu uma criança para suturar a perna esquerda e foi uma princesa! Tudo o que tinha passado com aquela senhora havia sido superado. Ela não deu escândalos, nem tentou tirar a perna; ficou o tempo todo sorridente...

    Vou compartilhar com vocês o que aprendi com relação a anestésico e anestesia, mas saibam que o mais importante já foi dito. Muitas vezes somos estimulados a uma rotina de competição, mesmo que indireta, para mostrar que iremos ser os melhores; por isso, mal paramos para perceber que precisamos de ajuda e os nossos colegas também! Estimulamos a "rivalidade" entre turmas, entre faculdades, universidades; muitas vezes ignoramos quem está "abaixo de nós" na "hierarquia da medicina". Hoje pude citar apenas dois, dos muitos exemplos de pessoas que me ajudaram, e ajudam, a ser a MELHOR; mas poderia ter falado sobre muitos outros estudantes, médicos, enfermeiros, técnicos...

    O que seria de mim se não tivesse ninguém que me ajudasse? Se não tivesse alguém que saísse do círculo egoísta que muitas vezes nos "engole", e percebesse que eu não preciso de alguém que faça o melhor por mim, mas que me ensine a fazer o melhor? Acho que este Blog surgiu do sentimento de gratidão por essas pessoas, do desejo de compartilhar o que tenho aprendido com elas.

Quanto à parte técnica...

1. Só anestesia DEPOIS da assepsia;

2. Não introduzir agulha contaminada no frasco do anestésico; para evitar, troca-se de agulhas antes de injetar o anestésico no paciente ( de preferência por agulha de insulina, que dói menos);

3. SEMPRE ASPIRAR antes de injetar o anestésico e, ao injetar, ir retirando a agulha concomitantemente; isto previne de injetar a substância diretamente no vaso sanguíneo;

4.Anestésico "com vaso" é o que possiu a substância vasopressina, EVITE utilizá-los em hipertensos e diabéticos;

5. Em lugares de grande sensibilidade, como a palma das mãos, fazer o bloqueio do nervo ou dos seus ramos (ainda assim, anestesie a ferida);

6. Anestésico "sem vaso" (sem vasopressina) deve ser diluído 1/2 a 1/2 com água destilada; e, ainda, quando a ferida é de grande extensão;

7. Para a anestesia local, a dose máxima dos 3 anestésicos mais utilizados:

    7.1. BUPIVACAÍNA: 175 mg (sem vasopressina), 225mg (com vasopressina)

    7.2. ROPIVACAÍNA: 200mg (s/) e Zero (c/)

    7.3. LIDOCAÍNA: 300 (s/) e 500 (c/); para uso ambulatorial, dose < 0,7 mg/kg

   

   

Agora, os termos desconhecidos:

1. BLOQUEIO ANESTÉSICO:  através do uso de anestésicos, inibir a sensação de dor transmitida da região que está sendo manipulada.

      OBS: um nervo e seus ramos podem ser bloqueados, com a injeção de anestésicos em pontos específicos:

Nervo mediano e seus ramos

2. AGULHA DE INSULINA: Tipo de agulha fina,própria para a injeção de insulina no organismo.

3. ASPIRAÇÃO: Movimento retrógrado que se faz com o êmbolo da seringa, a fim de perceber o refluxo de sangue para o recipiente, o que indica a lesão de algum vaso (pela agulha)

4.VASOPRESSINA: substância que promove a constricção de vasos sanguíneos, ou seja, a diminuição do seu diâmetro.

Até mais!

Deus continue nos abençoando...

_Referências:

1. MARQUES, Ruy Garcia.- Técnica Operatória e Cirurgia Experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005. ISBN 85-277-1081-1.

_Imagens:

http://www.marimar.com.br/ergonomia/carpaltunnel.gif