Bem-Vindos!!

Que Estudante de Medicina não “sonha” com o dia em que irá acompanhar plantões?! Mas, entretanto, contudo,todavia; o "conto-de-fadas" desaparece com a constatação de que, não adianta ficar horas estudando,você sempre-ou quase sempre- irá "passar vergonha" na frente dos médicos;voluntária ,ou involuntariamente...Por todas as vergonhas vividas e alheias, este espaço é para compartilhar informações e histórias sobre esses momentos. Sejamos todos MUITO BEM-VINDOS!_Deus continue nos abençoando.=)

quinta-feira, 17 de fevereiro de 2011

Prontuários.

    As anamneses que aprendemos nas aulas de SEMIO são verdadeiras epopéias, a gente aprende que deve obter o máximo de informações possíveis do paciente e da doença em questão, para obter um diagnóstico preciso e deixar registrado, com o máximo de precisão, o estado em que se encontra o paciente. Como disse meu professor de prática em semiologia: "você tem que escrever de forma tal que um colega seu ao telefone, como num episódio de House a que assisti num plantão, possa dar o diagnóstico da doença".




    Ok! É HOUSE, professor, ele iria acertar até em comunicação por sinais de fumaça... Mas, a lógica deste exemplo é que, ao ler um prontuário, haja o máximo de informação e de especificação e de forma  fácil, sem que tenhamos que sair procurando nas milhares de páginas uma informação simples como o número de dias de internação, ou as intervenções feitas no dia anterior.
    Entretanto, como bons estudantes de medicina que somos, já nos demos conta de que além de termos que aprender o "mediquês", ainda precisamos lidar com a sua variação, à qual gostaria de nominar "siglês". Nunca vi um povo tão cheio de siglas como esse povo médico : SSVV //CCGG, MV+, PAF, SOS.. SOCORRO!!! E o pior que o siglês é a língua escrita oficial dos plantões, porque não sá tempo de escrever muito;portanto, a gente aprende a escrever na SEMIO e desaprende na vida. 
    Mas não tem só isso, a gente também precisa aprender a escrever toda a história do paciente, seguindo a lógica do ATLS, se for trauma , na emergência; ou abordando os pontos principais de um quado clínico, se for na urgência, em um tempo MÍNIMO, para que o paciente seja encaminhado à realização de procedimentos o mais rápido possível, para que ele não morra ou fique com sequelas; para que o próximo paciente seja atendido o mais rápido possível; para que você termine as evoluções dos pacientes internados e não deixe descoberta a porta de entrada do serviço...
    Além da questão de vida-ou-morte, tem a parte jurídica de não esquecer nenhum detalhe, pois se o fizer estará sujeito a processos.Pois é, há quem diga que a vida de médico é fácil... Imagina a de estudante, que precisa se adaptar aos vários tipos de formas de se preencher um prontuário, pelos vários médicos das mais variadas especialidades a quem estiverem acompanhando. Até por que, é o CRM deles que está em jogo, como um dia será o nosso.
    Pois bem, um dia eu acompanhei um ortopedista que fazia uma historinha bem simples, do tipo: "paciente com dor em cotovelo direito, vítima de queda de nível, ATLS normal"; já um outro médico, cirurgião geral, pedia que escrevêssemos TUDO : "paciente vítima de acidente de moto, ele o condutor,sem capacete, há +ou- tantas horas, com escoriações em (mil partes), ferimentos corto-contusos ( todos os que existissem), com queixas de ..." e lá vai conversa. Admito que tenho a dificuldade de saber o que colocar no prontuário dos pacientes, eu não sei como colocar tudo de importante de forma reduzida; para mim, TUDO e RESUMIDO não coexistem. Mas eu me esforço, bastante, MESMO, DE VERDADE!!
    Engraçada foi uma vez em que estava num PS de Emergência e fui atender uma senhora que havia chegado com queixa de dor no braço esquerdo, possivelmente fraturado, causada pelo movimento de segurar a amiga e evitar que ela caísse do barco. Comecei a interrogar a paciente e, no meio da conversa," surgiu a seguinte informação:
- Eu sou médica, professora da Universidade tal...
    Pronto! Agora pronto MESMO! Eu estava examinando uma MÉDICA e PROFESSORA e nem sabia preencher um prontuário direito, porque era o meu PRIMEIRO DIA no serviço daquele hospital e o médico era o cirurgião geral de algumas frases acima... De repente, para melhorar a situação, a amiga dela entra no PS e se identifica como "o motivo" do braço quebrado e:
- Eu também sou médica, e professora da mesma Universidade.
    Pronto, AO QUADRADO! Queria terminar o interrogatório logo, para que ela pudesse  fazer os exames o mais rápido possível, mas não sabia como. Além disso, estava nervosa, pois as duas, apesar de não serem as minhas professoras, ERAM PROFESSORAS, ora essa! E MÉDICAS... Apesar da pressa, não me permiti burlar as fases do exame físico, mesmo que o a história do trauma e o problema estivessem, realmente, restritos ao braço; portanto, informei-lhes de que iria realizar o exame completo (se eu errasse ia ser uma vergonha muito grande). Elas concordaram.
    Na parte de anotar a história do trauma, eu não sabia o que colocar, como já dissera, pelo nervosismo, pelas exigências do médico e pelo tipo de trauma. Foi então que decidi pedir ajuda a um amigo meu, interno do último semestre, que também estava lá no PS:
- Fulano, como é que eu coloco a história do acidente? Por que eu não sei...
    Não deu tempo nem de ele responder, uma das professora (que estava acompanhando, não a paciente) ouviu e disse:
-Eu vou ditando e você escreve: "paciente vítima de trauma em região do úmero, provocada por..."
    QUE VERGONHA!!!! Eu quase tive uma crise de riso, de mim mesma, ali, na hora.Um buraco para me esconder, onde tem? "Lalala...". Ela ditou tudo, só faltou dizer as vírgulas. Mas não foi grossa, nem prepotente, só queria mesmo adiantar o serviço para que a colega dela fosse atendida o mais rápido possível. O que não aconteceria, se  tivesse feito a história por mim mesma.

    Não tem uma fórmula "mágica" para preencher prontuários desse tipo, vai depender do médico que você está acompanhando e do tipo de serviço do plantão. O importante é saber que SEMPRE tem que ser do jeito que o médico plantonista quer, até mesmo porque ele irá carimbar depois; portanto, é melhor fazer o serviço bem-feito.
    Algumas dicas que podem ser úteis:

1. Sempre começe com: "paciente vítima de...", "paciente com queixas de...", mesmo que pareça óbvio (e é!), às vezes a gente esquece na pressa (ou não; mas...);

2. Depois do nº 1, as queixas principais-sintomas e sinais- ( serviço de urgência); ou tipo de trauma e seus mecanismos (emergência);

          2.1. Ex1:"Paciente com queixas de vômitos há 5h, associados a episódios de diarréia, sem febre, com dores abdominais intensas. Apresenta palidez cutânea, astenia, mucosas hipocoradas, desidratação. AR: MV+  EAHT S/ RA; AC: RCR 2T, BNF SS; ABDOME: rígido, com sinais de peritonite,dor em FID, sem irradiação, Mc Burney +."

          2.2. Ex2:" Paciente vítima de queda de nível, há +ou- 2h, apresentando ferimento corto-contuso na região frontal E, de aproximadamente 5 cm, a qual foi a primeira parte a chocar-se com o chão, sem lesões associadas. Ausência de vômitos, tonturas, perda da consciência. Vias aéreas pérvias, sem proteção cervical; coluna cervical indolor e sem crepitações; AR: MV+  EAHT S/ RA; AC: RCR 2T, BNF SS; ABDOME:flácido, indolor, RH+; MMII sem edemas, glasgow 15; aos dermátomos,sensibilidade +."

3. Caso o prontuário seja de um paciente internado, a estrutura é outra:

# Especialidade do médico que avaliou o paciente (Ex: Cirurgia Geral)
# Nº de dias de internação e porquê ( Ex: 3º DPO de esplenectomia)
# Nome do remédio que está tomando e há quantos dias
#Queixas do paciente ( se não tiver, coloca "sem queixas")
# Breve ectoscopia ( o que se anota vai depender da causa da internação)
    Ex: Paciente em Bom estado geral (BEG), anictérico, acianótico, afebril, eupnéico,ausência de edemas.
# Exame físico: Aparelhos respiratório, cardiovascular e abdome.
#Conduta

4. IMPORTANTÍSSIMO: não pular linhas entre as anotações, porque abre espaço para que outras informações sejam inseridas por terceiros;


    Ainda tem a parte das prescrições, para os pacientes internados, que são uma epopeia a parte, que rendem um outro post com mais umas outras histórias interessantes.
    Agora, os termos desconhecidos, que são MUITOS; e algumas outras siglas que não foram citadas, mas que são dignas de nota, porque, pelo menos até onde eu percebi, aparecem bastante:

1. SSVV// CCGG: Sinais Vitais, Cuidados Gerais ( utiliza-se mais nas prescrições).
2. MV+ : Murmúrios vesiculares presentes.
          2.1. MURMÚRIOS VESICULARES: são os sons normais próprios dos pulmões, quando auscultados ao estetoscópio.

          Estes e outros sons torácicos podem ser ouvidos no Link: http://www.virtual.unifesp.br/unifesp/torax/

3. PAF: Perfuração por Arma de Fogo.
4. SOS: significa a mesma coisa que SN- Se Necessário.
5. EVOLUÇÕES: é o conjunto de informações sobre um paciente, que se referem ao seu estado durante o tempo de internação. Podem ser feitas diraiamente, ou sempre quando há mudança de plantonista.
6.ATLS: siga em inglês que significa Atendimento Incial ao Politraumatizado. É um conjunto de ações padronizado que torna mais eficiente o atendimento às vítimas de trauma.
7. QUEDA DE NÍVEL: quando se cai da própria altura.
8. FERIMENTO CORTO-CONTUSO:  "apresentam lesão tecidual aberta associada à contusão. O dano tecidual dependeda velocidade e impacto do agente contundente; caracterizada pela presença de hematoma. 
As bordas podem ser irregulares e dilaceradas e, geralmente, são profundas".
9.PS: pronto-socorro.
10. ASTENIA: fraqueza muscular.
11. MUCOSAS HIPOCORADAS: quando na região das mucosas, como olhos e boca, há diminuição da sua coloração que é tipicamente avermelhada.
12. AR: MV+ EAHT S/ RA: Avaliação Respiratória: Murmúrios Vesiculares presentes, Em Ambos os Hemitórax, Sem Ruídos Adventícios.
13: AC: RCR 2T, BNF SS: Avaliação Cardíaca: Ritmo Cardíaco Regular em 2 Tempos, Bulhas Normofonéticas e Sem Sopros.
          13.1. BULHAS: são o sons ("tum tum") do coração. Normalmente, há a presença de apenas 2 bulhas (B1 E B2), mas em situação de enfermidade podem aparecer mais duas (B3 E B4).
           Obs: Os sons normais e patológicos do tórax também podem ser ouvidos no link do nº 2.
14. PERITONITE: inflamação do peritôneo.
          14.2. PERITÔNEO: membrana serosa que reveste (total ou parcialmente) as vísceras  abdominais e parte do diafragma.
15.FID: Fossa Ilíaca Direita. Região anatômica que corresponde aos terços inferiores e laterais do abdome.

   Divisão abdominal:
16.IRRADIAÇÃO: é o "caminho da dor", a trajetória que ela percorre, initerruptamente, do local de surgimento até um outro.
17: MC BURNEY: ponto na fossa ilíaca direita no qual, fazendo-se a manobra de descompressão rápida, pode ser constatado o quadro de apendicite.
                      Ponto de Mc Burney
18. REGIÃO FRONTAL: é a região da cabeça popularmente conhecida como "testa", que corresponde à proeminência do osso frontal, do crânio.
19. VIAS AÉREAS PÉRVIAS: vias aéreas sem obstáculos, permeáveis, abertas.
20. PROTEÇÃO CERVICAL: corresponde à presença, ou não, do colar cervical. Este aparelho é responsável pela imobilização da região do pescoço em pacientes de trauma.
21. COLUNA CERVICAL: corresponde às 7 vértebras da coluna vertebral que sustentam a cabeça, na região do pescoço
.
Divisão da Coluna

22. CREPITAÇÕES: ruído produzido pelo atrito entre as seções ósseas fraturadas.
23. RH+ : Ruídos Hidroaéreos presentes.
          23.1. RUÍDOS HIDROAÉREOS: sons próprios dos gases movendo-se nas e entre as alças intestinais, no abdome.
24. MMII: membros inferiores.
25. GLASGOW: escala que mede a situação neurológica de um paciente.

                        Escala de Coma de Glasgow (em inglês)

26. DERMÁTOMOS: território cutâneo correspondente à inervação de um par de nervos da medula espinhal.

27. DPO: Dia de Pós-Operatório.
28. ESPLENECTOMIA: retirada  cirúrgica do baço.
29. ECTOSCOPIA: análise da parte externa de um paciente
30. ANICTÉRICO: sem icterícia
          30.1. ICTERÍCIA: evidência, na pele e mucosas, de uma coloração amarelada, resultante do excesso de Bilirrubina no organismo.
31. ACIANÓTICO: sem cianose.
          31.1. CIANOSE: coloração azulada da pele, cujo responsável é  o aumento do teor de CO2 no sangue arterial, advindo de problemas nas trocas gasosas.
32. AFEBRIL: sem febre.
          32.1. ESTADO FEBRIL: de 37º-37,5ºC em diante
33. EUPNÉICO: em suma, o que está respirando normalmente ( cerca de 18 a 20 ipm).
          33.1 I.P.M.: incursões por minuto. Correspondem a um ciclo de movimentos torácicos (expansão-depressão), na respiração.
34. EDEMAS: inchaço provocado pelo excesso de líquido em determinada região.



Até mais!

Deus continue nos abençoando...


_Referências:

 1.fraturas. Disponível em:http://www.brigadamilitar.rs.gov.br/bombeiros/Emergencias/prisocfraturas.html, Acesso: 16 de fevereiro, 2011.
2.ferimentos.
Disponível em: http://www.virtual.unifesp.br/cursos/ps/restrito/ferimento.pdf  Acesso: 16 de fevereiro, 2011.

_Imagens:

Ponto de Mc Burney: http://4.bp.blogspot.com/_GG10fyvOnwU/RyaB1b3ixdI/AAAAAAAAAA0/FB3GLkK_Yxg/s320/point_McBurney.jpg
Divisão abdominal: http://www.monografias.com/trabajos47/abdomen/Image3395.gif
Divisão da coluna: http://www.quiropraxia.tv.br/wp-content/uploads/2009/05/coluna-cervical.jpg
Escala de coma de Glasgow (em inglês): http://www.elinternista.es/download/gcs.gif
Dermátomos: http://www.psiquiatriageral.com.br/psicossomatica/imagens/neuro_t.jpg

6 comentários:

  1. Procurando referências sobre a rotina dos estudantes de medicina eu encontrei esse blog. Excelente a ideia de compartilhar o cotidiano do mundo médico. Me interesso muito por medicina e espero que esse espaço seja um sucesso. Parabéns aos responsáveis.

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  2. Li o blog inteiro e AMEI!! Aposto que vc estuda na UFPB!! hehehehehe

    Bjooos

    Luana

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  3. Obrigada a vocês pelo incentivo! Continuem visitando o blog =)

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  4. parabéns pelo blog.. sou nutricionista e adorei suas explicações, principalmente para as abreviações, pois ficamos perdidas mtas vezes ao ler os prontuários! que DEUS continue abençoando sua carreira....

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  5. Você me ajudou bastante com esse blog, disse tudo bem direitinho e eu adorei isso ;D
    parabéns!!!

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  6. Muuuuiiiitoooo obrigada pelas informaçõs sobre como registrar as informações no prontuário...é uma pena q isso m seja ensinado nas aulas. Parabéns pelo blog!

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